Principala cauz etiologic a cancerului de col uterin este infectia persistent a tractului genital cu Virusul Papilloma uman, frecvent achizitionat la putin timp dup debutul activittii sexuale. Majoritatea acestor infectii sunt autolimitante. ns infectiile persistente cu HPV pot determina modificri morfopatologice la nivelul colului, care s evolueze spre malignitate.
Tulpinile din subtipurile 16 si 18 sunt responsabile pentru aproximativ 70% dintre cazurile de displazii cervicale de grad nalt (CIN2 si CIN3), cazurile de adenocarcinom de col uterin si displaziile vulvare de grad nalt, la femeile tinere. Subtipurile cu risc mare sunt, de asemenea, asociate si cu alte cancere anogenitale sau responsabile de aproximativ 90% dintre cazurile de veruci genitale. La restul de 30% din persoanele afectate de cancerul de col uterin exist alte cauze (printre acestea – fumatul si dieta incorect). Din aceste motive, vaccinarea mpotriva HPV nu ofer protectie complet mpotriva cancerului de col uterin, dar contribuie major la reducerea incidentei bolii la generatiile urmtoare. n Europa sunt licentiate dou vaccinuri antiHPV profilactice: unul tetravalent Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) / Silgard (Merck Sharp & Dohme) si unul bivalent Cervarix (GlaxoSmithKline Biologicals). Ambele sunt vaccinuri subunitare, cu reactogenitate redus si eficient mare asupra subtipurilor HPV 16, 18. Produsele tetravalente protejeaz si fat de subtipurile 6 si 11. n faza a III-a a trialurilor, ambele vaccinuri au prevenit peste 90% din leziunile precanceroase asociate cu subtipurile 16 si 18, n rndul femeilor neexpuse anterior HPV. n 19 tri (Austria, Belgia, Danemarca, Franta, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda Italia, Letonia, Luxemburg, Olanda, Norvegia, Portugalia, Romnia, Slovenia, Spania, Suedia, Marea Britanie), vaccinarea anti HPV este activ. n 10 tri s-au implementat si programe curente de recuperare pentru femei (Danemarca, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Romnia si Marea Britanie). Ratele de acoperire vaccinal variaz ntre 17-84% si sunt n general mai mici dect cele preconizate. n mai 2012, vaccinarea era recomandat n 22 din 29 de tri. n majoritatea trilor, vaccinarea este finantat de sistemul de sntate, cu exceptia Austriei (unde este suportat n ntregime de primitor) si Belgiei, Frantei (unde este cofinat at). n 2010 exista o mare heterogenitate a strategiilor de implementare a vaccinrii antiHPV n UE. Recomandrile privind vrsta de vaccinare sunt diverse, variind ntre 9 si 18 ani, la fel si pentru recuperare, ntre vrsta de 12 si 40 ani. n toate trile, populatia tint o reprezint fetele/femeile, cu exceptia Austriei, unde sunt vizati si bietii/brbatii. Sistemul public de nvtmnt si serviciile de medicin scolar sunt infrastructura cea mai utilizat n UE. Austria, Belgia, Franta, Germania, Grecia si Luxemburg utilizeaz n ntregime sau partial infrastructur privat. Acoperirea vaccinal cu trei doze este suboptimal. n 2010, din sapte tri pentru care existau date, doar n Portugalia si Marea Britanie, ratele de acoperire vaccinal erau peste 80%. n Danemarca si Italia variau ntre 50-60%, Franta, Luxemburg si Norvegia aveau rate egale sau sub 30%. n cazul recuperrilor, acoperirea variaz ntre 29-73%. Date recente din cteva tri n care programele de vaccinare s-au implementat n 2007-2009 evidentiaz rate mai mari pentru fete: 84% n Portugalia, 79% n Danemarca (81% pentru recuperare), 63% n Norvegia, 64% n Spania, 58% n Olanda si 55% n Slovenia. Din 2010, 13 tri au declarat existenta unui sistem de monitorizare a acoperirii vaccinale (Danemarca, Franta, Irlanda, Italia, Lituania, Luxemburg, Olanda, Norvegia, Portugalia, Romnia, Slovenia, Suedia si Marea Britanie). Cinci dintre acestea (Franta, Italia, Olanda, Norvegia si Suedia) au raportat existenta unui sistem de supraveghere si pentru femei/ adolescente.
Programele de screening
Citologia cervical este recomandat de directivele europene pentru screeningul cancerului de col uterin. Programele de screening prin citologie conventional, cu acoperire mare, ce includ supraveghere si tratament, au dovedit o reducere a incident ei cancerului invaziv cu 80%. Citologia cervical pe baz de lichid (unde specimenul este introdus ntr-o solutie conservant, centrifugat sau trecut printr-un filtru la presiune negativ, pentru colectarea celulelor) are o eficient sporit, costuri mai avantajoase si permite inclusiv determinarea ADN-ului HPV. O alt metod, colposcopia, permite detectarea zonelor suspecte, cu efectuarea biopsiei. Testele moleculare HPV sunt foarte sensibile, dar nu disting ntre infectiile pasagere si cele persistente, ceea ce nseamn o specificitate mai sczut. n prezent, cele mai utilizate metode de testare HPV se bazeaz pe detectarea ADN-ului HPV, prin reactia de polimerizare n lant (PCR) sau teste de hibridizare a acizilor nucleici, cu amplificarea semnalului. Sunt folosite ca metode de diferentiere a citologiei echivoce si de urmrire a leziunilor tratate. Un test HPV negativ presupune diminuarea pe termen lung a riscurilor, are valoare mare de predictie si permite mrirea intervalelor de screening. De aceea se preconizeaz inversarea algoritmului actual – testare Papanicolau, colposcopie, investigare HPV, prin efectuarea initial a celui mai sensibil test (ADN-HPV) si apoi a celui mai specific (citologia cervical). Screening-ul organizat este mai eficient dect cel oportunist, prin stabilirea unor mecanisme de control al calittii, monitorizare standardizat a activittii si a impactului. Vaccinarea mpotriva HPV nu exclude necesitatea de screening, deoarece chiar si femeile vaccinate mpotriva tipurilor 16 si 18, rmn cu riscuri pentru alte subtipuri. Rspndirea vaccinrii va reduce aspectele citologice anormale consecutive infectiei cu HPV, dar poate crea un fals sentiment de securitate, manifestat printr-o aderent redus a femeilor vaccinate la programele de screening. De aceea, trebuie s fie informate si motivate s participe la programele de depistare precoce. Acolo unde nu exist, organizarea acestor programe este prioritar.
Cancerul de col uterin n Romnia
Romnia are cea mai nalt incident din Europa – 28,93 cazuri noi la 100.000 femei n 2010, situatie similar cu cea existent n tri subdezvoltate din Africa, Asia si America de Sud. Tara noastr se situeaz pe primul loc n Europa n ceea ce priveste mortalitatea prin cancer de col uterin. Acesta reprezint a doua cauz de mortalitate prin cancer la femeile din Romnia, dup cancerul mamar si prima cauz de mortalitate la femeile tinere ntre 25 si 44 de ani. Conform Organizatiei Mondiale a Snttii, rata mortalittii datorit cancerului de col uterin n Romnia este de 2-2,7 ori mai mare dect n majoritatea trilor Europei Centrale si de Est, si de 6,3 ori mai mare dect media trilor UE. Aceasta se explic n primul rnd prin faptul c n Romnia, diagnosticul este pus n stadii tardive ale bolii, cnd neoplazia este invaziv.
