Introducere: Cu ocazia pandemiei cu coronavirus, s-a văzut clar cât de vulnerabilă este societatea cu tot sistemul său de securitate medicală și sanitară, cât de vulnerabilă este medicina în fața unui atac biologic (fie el natural s-au fabricat în laborator) și cât de haotic reacționează societatea în ansamblul ei, atunci când se află în fața unui pericol necunoscut, îndeosebi din sfera infrastructurilor biologice, cum sunt virusurile, care reprezintă cea mai numeroasă și versatilă populație a globului.
S-a văzut repede că știința și tehnologia medicală are limitele și riscurile ei, că nu întotdeauna servesc cauza omului în suferință, că biotehnologia și manipularea genetică reprezintă un pericol major pentru umanitate și asta, pentru simplul motiv că este produsul rațiunii umane, întotdeuna dubitabilă și șovăielnică. S-a ajuns până acolo încât principiile eticii medicale să fie încălcate, fie că vorbim de nonmaleficiență sau beneficiență, de autonomie decizională sau atitudine nondiscriminatorie cu privire la accesul la resurse, cu grave prejudicii asupra relației individ – sistem medical cu interfața sa medicul și colectivitate – sistem medical a cărei corolar este deteriorarea gravă a relației medic pacient (1).
Prezentarea de față abordează impactul pandemiei asupra principiilor eticii medicale, cu efectele sale asupra solidarității sociale și încrederii instituționale.
Realitățile pe care corpul medical și sistemul medico-sanitar a trebuit să le înfrunte în acest context pandemic, aveau să se repercuteze de o manieră extrem de negativă asupra principiilor de bază ale eticii medicale, care dăinuie de aproximativ 2500 de ani. Prezente încă din epoca hipocratică, sub forma jurământului lui Hipocrate (pe care și astăzi fiecare medic îl depune la începutul carierei sale), fiecare din cele patru principii de bază, care formează coloana vertebrală a jurământului, au fost preluate de etica medicală modernă și extinse apoi ca elemente de moralitate în domeniul bioeticii (2,3).
Principiile eticii medicale în vremuri de pandemie
Cele patru principii care guvernează etica profesiei medicale sunt: 1. Primum non nocere – întâi să nu faci rău (sau principiul nonmaleficienței); 2. principiul beneficienței – să faci numai binele, 3. autonomie în luarea deciziei medicale – principiul dreptului de a decide în privința propriei persoane și 4. principiul justiției – a nondiscriminării în abordarea pacientului, în sensul respectului pentru pacient și suferința lui, accesului echitabil la sănătate și resursele ei. Aceste principii trebuie să guverneze nu numai relația medic – pacient, ci și sistem medical – comunitate, pentru că ele se intercondiționează. Se adaugă principiului justiției confidețialitatea actului medical, evitarea discriminării în acordarea asistenței medicale și mai ales, echitate în ceea ce privește alocarea și accesul la resurse, fără nici un fel de discriminare vizibilă sau subliminală (2).
Nu rareori în istorie aceste principii au fost sistematic încălcate, cel mai adesea în virtutea paternalismului medical, în sensul că medicul sau autoritatea medico-sanitară știe cel mai bine ce se cuvine pacientului, fără să țină cont de voința lui. În această abordare, nu numai că se încalcă principiile eticii medicale, dar se aduce atingere gravă drepturilor fundamentale ale omului, ceea ce se poate constitui într-un abuz veritabil (7).
Aceiași situație o regăsim, din nefericire și în abordarea epidemiei de coronavirus, încă în evoluție la noi în țară, când majoritatea principiilor eticii medicale au fost încălcate. În acest context relația medic pacient a fost întreruptă brusc, prin limitarea activității medicale doar la abordarea infecției cu coronavirus și urgențelor medicale și chirurgicale (6).
Principiul de a nu face rău prin măsurile luate, direct sau indirect, a fost încălcat atunci când bună parte din cetățenii țării au fost forțați să se autoizoleze o perioadă suficient de lungă pentru a crea dificultăți majore pentru cel puțin două categorii de populație: vârstnicii și copiii. Pentru ambele categorii mișcarea (după cum bine se știe) este absolut esențială: pentru vârstnici – cu scopul menținerii tonusului vital, iar pentru copii – pentru dezvoltarea lor. Dincolo însă de impactul somatic, este puternicul impact asupra psihicului la toate vârstele: claustrare, stress, frică, panică, tensiune psihică cu manifestări nervoase care, nu rareori, încărcau atmosfera familială și nu numai. Anxietatea, depresia, nevroza sunt rezultatele unei asemenea situații, cu impact negativ atât asupra persoanelor aflate în atari situații, cât și a ambientului familial (8).
Blocarea sistemului medical pentru patologia curentă și patologia cronică, au prejudiciat grav starea de sănătate a marii majorități a populației țării. Această atitudine face trimitere în primul rând la aplicarea principiului justiției în alocarea resuselor și, în egală măsură, aduce atingere principiului nondiscriminării în această alocare (4).
Segmentul de populație care a avut neșansa să fie prinsă în zonele de foc ale Europei s-a trezit, la revenirea în țară, îngrădită sub aspectul libertăților fundamentale prin izolare la domiciliu sau carantinare instituționalizată sub pretextul contextului epidemiologic. Fără nici o formă de consimțământ (informat sau nu), depistarea pozitivă prin testul specific (deși are o marjă de eroare) era și este urmată de internarea obligatorie în spital pentru izolare și tratament, indiferent dacă simptomele sunt prezente sau nu, inițial până la sterilizare, iar mai nou pentru evaluare timp de 48 de ore (9).
Autonomia persoanei a fost încălcată neținându-se cont de opțiunea personală, mai ales că și opțiunea medicală (de bun simț) pentru purtătorii asimptomatici și formele ușoare sau chiar medii, este tratamentul la domiciliu, cu atât mai mult cu cât existau deja date de observație clinică că, deși contagiozitatea virusului este mare, virulența viza doar persoanele vârstnice cu comorbidități și comorbiditățile în general, indiferent de vârstă.
Un factor agravant a fost și impactul psihologic al massmediei, care a prezentat la unison și la modul catastrofic, scenarii apocaliptice și comentarii care mai mult înspăimântau decât încurajau, sporind astfel stressul cotidian. În acest context principiul binelui, atât de clamat pentru, și în numele protejării comunității, depășește cu mult binele individual, care apare ca fiind sacrificat în favoarea binelui comun, iar totul pare să i-a aspectul unei dictaturi sanitare (9).
Binele individual vs binele colectiv în context epidemic
Binele, nu numai că nu a mai fost o problemă individuală, a persoanei în cauză, ci chiar a fost preluat și gestionat de autoritatea de ordine publică și militară sub acoperirea ordonanțelor militare. Aplicarea acestui principiu nu mai aparține nici relației directe, medic – pacient, care devine una cu tentă adversivă și nici relației comunitate – sistem medico sanitar, care de asemeni devine adversivă, ba mai mult, pune în discuție atât aspectul etic, cât și deontologic în activitatea de ocrotire a sănătății (5).
Acest bine este cu atât mai greu de înțeles, cu cât nu întotdeuna binele individual coincide cu binele colectiv. Este greu să-i explici unui pacient că internarea lui este în folos propriu sau al comunității, atâta timp cât este complet asimptomatic sau prezintă simptome minore, așa cum a fost cazul celor peste 80% din infectați. Pentru că și magnitudinea procesului inflamator, până la urmă, se traduce într-o formă de boală a cărei manifestare va depinde de fondul biologic al individului (limitat sau nu), în funcție de comorbiditățile pe care eventual le are, de capacitatea lui de reacție la agresiunea biologică, realizând în final percepția individuală a bolii. De aici variabilitatea individuală a manifestărilor clinice. Ceea ce pentru un individ înseamnă formă ușoară pentru altul poate însemna formă medie sau severă și invers (6).
Cât privește contagiozitatea, ea se poate limita prin respectarea unor recomandări, pentru că, totuși, nu suntem o țară bananieră și avem exemplul unor țări care au aplicat cu succes acest procedeu. Apoi, nu trebuie pierdut din vedere că absolutizarea unor simptome, cum ar fi febra evidențiată prin termoscanare, este supusă unor erori pentru simplul motiv că originea ei are un spectru extrem de larg de cauze, prin urmare are o specificitate redusă. Această modalitate generalizată de depistare, aplicată ca în sectorul zootehnic și impusă de autorități, depășește cu mult principiul autonomiei (personhood) și crează o stare de insecuritate, pe lângă faptul că lezează profund intimitatea și demnitatea persoanei (3).
Nu mai rămâne decât ca o persoană să prezinte, întâmplător sau motivat, o temperatură de 37,5 ca să fie extrasă cu forța, interogată și supusă unor proceduri și umilințe care contravin drepturilor și libertăților fundamentale. Așa încât, reacția persoanei și a comunității sub aspectul respectării principiilor etice, este pe deplin justificată, pentru că una este recomandarea și informarea și cu totul altceva este obligativitatea cu impunerea unor norme care, nu rareori, se dovedesc nefondate, arbitrare, disproporționate și chiar contraproductive (12). Ca să nu mai reluăm problema ultimului principiu, cel al justiției în abordarea problemelor de sănătate ale pacientului și gestionării resurselor. Aici problema se pune sub aspectul echității în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate, a alocării și utilizării corecte a resurselor materiale (4).
Atâta timp cât sistemul de sănătate publică se blochează voit, orientându-se strict către o afecțiune, fie ea cunoscută sau necunoscută, endemică, epidemică, sau pandemică, se realizează o gravă discriminare pentru populația afectată de altă patologie, pornind de la cea curentă la cea cronică, a cărei abordare s-a limitat doar la rezolvarea urgențelor. Este greu de explicat blocarea celor 119.000 de paturi de spital timp de aproape trei luni, pentru spitalizarea a 20.000 de pacienți jumătate dintre ei asimptomatici, în timp ce în aceiași perioadă puteau fi spitalizate câteva sute de mii de pacienți cu probleme medicale reale (6).
Este evident că se realizează o discriminare, atât sub aspectul alocării resurselor cât și sub aspectul accesului la serviciile de sănătate. O evaluare corectă a acestor aspecte, mai ales sub aspectul consecințelor, va trebui făcută, deoarece nu este permisă sacrificarea unui segment de populație pentru că emoția și frica momentului impune, aparent, satisfacerea altor priorități (10).
Relația medic-pacient în context epidemic
Medicul însuși, ca de altfel și cabinetul său sau unitatea în care lucrează, au devenit brusc o posibilă sursă de contaminare, prin urmare, în mentalul colectiv s-a creat percepția că trebuiesc evitate ca fiind riscante. Această percepție a fost accentuată și de faptul că întreaga infrastructură medicală era (și încă este) orientată în combaterea acestei pandemii. În mod fortuit, rețeaua medicală a devenit permisivă doar pentru urgențele medico-chirurgicale, prin urmare orice altă activitate în ambulatoriu de specialitate sau staționarul cu paturi a fost drastic restricționată (6).
Rigorile impuse sistemului și personalului au mers până acolo încât și echipamentul propus, mai ales pentru serviciul ambulanțier și unitățile de terapie intensvă, au căpătat un aspect bizar (mimând aspectul extraterestru) și care, înafara faptului că impresionează la modul grotesc, nu oferă decât o protecție iluzorie celui care îl poartă, dovadă procentul important de îmbolnăvire și contaminare în rândul personalului medical care lucrează în serviciile de risc maxim. Am convingerea că cei care au lucrat în zonele de risc maxim s-au imunizat deja, o investgație serologică ar putea demonstra acest aspect (11).
Sunt medic pediatru și mă gândesc cu groază care ar fi fost reacția unui copil mic la vederea unei asemenea apariții, adevărate stafii care l-ar fi marcat pentru totdeuna viața. Din fericire copiii, adolescenții și în general vârstele tinere nu au fost afectate, ca de altfel și vârstele înaintate, decât în condițiile existenței unor comorbidități, aspect care reiese cu claritate din desfășurătorul celor care, din nefericire, au decedat. Explicația rezidă simplu din faptul că, fiind vorba de o infrastructură biologică ultramicroscopică, virusul nu cunoaște nici o barieră, decât parcursul său natural și imunitatea organismului contaminat (11). Prin urmare, era firesc ca orice măsură intreprinsă să nu facă altceva decât să întârzie manifestarea bolii, ca să nu mai vorbim de suferința și disconfortul pe care îl produce celui infectat, atât sub aspect medical, cât și ca victimă a birocrației medicale (vezi arestările efective ale asimptomaticilor și formelor ușoare, a căror spitalizare nu au avut (și nu au) nici o justificare medicală sau umană, în plus adaugă efectele psihice ale claustrării și riscul unor infecții nozocomiale (12).
Această distanțare și evitare reciprocă, impusă și autoimpusă, avea neîndoios să afecteze și relația medic-sistem-pacient. În acest context despre ce relație medic pacient mai vorbim? Numai că relația medic pacient avea să mai sufere o lovitură, deja anticipată mai sus și care probabil va tinde să aibă un caracter instituționalizat și anume telemedicina, ca un corolar la ceea ce internetul și în general social-media oferă astăzi ca informație medicală. Este un artificiu greu de imaginat, dar și mai greu de acceptat, pentru că exclude partea esențială a actului medical și anume: evaluarea clinică a pacientului prin examinarea fizică. Situație gravă din perspectiva diagnosticului, pentru că examenul clinic, coroborat cu o anamneză corectă rezultată din chestionarea directă și nu intermediată, are o pondere de peste 70% în stabilirea diagnosticului (5).
Fără îndoială că mijloacele moderne de comunicare pot oferi elemente de orientare diagnostică și recomandări formale, de moment, valabile pentru o scurtă perioadă de timp, urmate însă de intrarea în cel mai scurt timp a pacientului pe făgașul firesc al asistenței medicale, cu tot ceea ce presupune aceasta: stabilirea formei clinice de boală, stadiul în care se află în evoluția ei, gravitatea ei, fondul biologic pe care evoluiază, comorbiditățile asociate, prescripția terapeutică și evaluarea zilnică sau periodică. Este de la sine înțeles că aceste aspecte nu se pot realiza decât într-o relație directă medic pacient, toate celelalte nu pot fi decât ajutătoare și de moment (12).
Concluzii
1.Pandemia cu SARS CoV2 avea să surprindă deopotrivă, sistemele de sănătate publică, dar și lumea medicală care s-au dovedit complet nepregătite.
2.Se poate spune că cele patru principii etice ale practicii medicale la nivel de sistem, au fost sacrificate în totalitatea lor.
3.Principiul nonmaleficienței: a fost încălcat prin abordarea pompieristică a pandemiei, internarea forțată a asimptomaticilor și restrângerii drepturilor fundamentale ale omului.
4.Principiul beneficienței: a fost subminat prin substituirea binelui individual așa-zisului bine colectiv, în care: carantinarea forțată și discreționară, obligativitatea unor restricții, restrângeri și constrângeri au afectat grav echilibrul social și psihologic al individului și comunității.
5.Principiul autonomiei în luarea deciziilor a fost complet abolit sub incidența ordonanțelor militare și măsurilor polițienești ajungându-se la adevărate abuzuri, sancționate de Avocatul Poporului și Curtea Constituțională.
6. Principiul justiției și echității privind accesul la resurse a fost încălcat prin blocarea asistenței medicale pentru altă patologie decât COVID 19.
7.Presiunea publică și mai ales mediatică, asupra sistemului medical și personalului din sistem, au creat o adevărată psihoză colectivă și a dus chiar la demonizarea sistemului ca vector al bolii sau ca sursă de infecții nozocomiale.
• Valeriu Lupu, doctor în științe medicale
Bibliografie
1.Altman M – Kant and Apllied Etichs, Molden: Walley Blackwel, 2011;
2.Beauchamp T.L. – Making Principlism Practical, Bioethics, 2011;
3.Callahan D – Bioethics as a Discipline, Hostly Center Studies,1973;
4.Dudzinski M. D. – Ethics Lessons from Seatle’s, Early Experience with COVID 19, https/mc.manuscript.com/ajb, mai 2020
5.Faichild A et col – Social distancing and the Rights Divide in the Age of COVID 19, http:/mc.manuscriptcenter.com/ajb,2020;
6.Lupu V – Pandemia de coronavirus și sistemul medico-sanitar, Monitorul de Vaslui, 18, 21, mai, 2020;
7.Maximilian C – Timp și destin biologic-incursiune în evoluționismul modern, Ed. Encicloped, Rom. Buc. 1979;
8.McGuire et all – Ethical Chalanges Arizing in the COVID 19 Pandemic, http:/mc.manuscriptum.com/uajob, mai 2020;
9.P S Ignatie – Mințile drill lockdown din epoca de aur al despotismului sanitar https://episcopiahușilor.ro, 13 mai, 2020;
10.Powell T et all – Allocation of Ventilators in a Pandemics, Disaster Med, Public Health Preparadness, 2008, 2, 20-26;
11.Seto W. H. – Airborn Transmissions and Precautions, facts and myths, J Hosp. Infect. Aprilie, 2015;
12.Warren M – Roles for Ethicists in COVID 19 Response, Impact Ethics, Aprilie, 5, 2020.
NOTĂ: Lucrare prezentată la Conferința Națională de Bioetică, Iași, 10-12, dec. 2020
