Epoca Coronavirus și bioetica – realități și perspective (I)

0
562

„Bioetica este un punct de întâlnire a tuturor celor care urmăresc destinul uman supus presiunilor științei.” – Constantin Maximilian

Introducere. Dacă secolul al XX-lea a fost epoca gripei prin marile pandemii pe care le-a cunoscut, secolul al XXI-lea pare să fie epoca coronavirusului, după cum a început în 2003 cu epidemia cu SARS CoV 1, a continuat cu MERS în 2012, pentru ca să ajungă astăzi, în 2020, cu SARS CoV 2 la dimensiunea unei pandemii. Așa încât, pandemia cu coronavirus care a lovit violent umanitatea, dincolo de frica împinsă până la panică, a creat un adevărat haos social. Acest haos avea să cuprindă, în egală măsură, sistemul medical – repede depășit de ralitățile momentului, capacitatea statelor de a se mobiliza – de-a dreptul bulversată și societatea – dezorientată și înspăimântată, la care a contribuit cu o perseverență diabolică massmedia, de toate tipurile și de pretutindeni. Dincolo de impactul medico-social, resimțit dureros de majoritatea statelor afectate, este prăbușirea economică de o gravitate fără precedent.

Deși ca amploare această pandemie nu a depășit marile pandemii ale lumii, cu atât mai puțin cele ale secolului al XX-lea, efectul ei în plan social a fost unul devastator, mai ales prin modul de abordare medico-sanitară, tehnică, politică, administrativă și socială. Trec peste erorile strategice și tactice ale sistemului nostru medico-sanitar, prezentate pe larg în lucrarea „Pandemia de coronavirus și sistemul medico-sanitar”, când Comitetul național pentru situații speciale de urgență, Comitetul științific anti COVID 19 și Grupul de comunicare strategică au reușit performanța contaminării țării și bulversarea asistenței medicale (prin măsurile impuse) și încerc o abordare din perspectiva eticii medicale și, în sens mai larg, al bioeticii. Pentru că măsurile intreprinse au afectat grav în primul rând relația medic pacient – cheia de boltă în managementul oricărei boli, în oricare tip de societate și la orice vârstă și, în al doilea rând, principiile eticii medicale și sociale, până acolo încât au adus atingere drepturilor și libertăților fundamentale ale omului. (vezi sesizarea Avocatului Poporului către CCR – știrileprotv.ro/6 mai 2020)

Dincolo de acest aspect, dar în strânsă legătură cu acesta, sunt raporturile individului cu sistemul medical, a căror interfață este medicul și nu în ultimul rând, raporturile comunității cu sistemul medico-sanitar sub aspectul drepturilor și libertăților fundamentale ale omului în condițiile scientismului medical care, după cum s-a văzut, tinde să conducă către dictatură sanitară.

Comunitatea și sistemul medico-sanitar

Cu ocazia pandemiei cu coronavirus, s-a văzut clar cât de vulnerabilă este societatea cu tot sistemul său de securitate medicală și sanitară, cât de vulnerabilă este medicina în fața unui atac biologic (fie el natural sau fabricat în laborator) și modul haotic cum reacționează societatea în ansamblul ei, atunci când se află în fața unui pericol necunoscut, îndeosebi din sfera infrastructurilor biologice, cum sunt virusurile, care reprezintă cea mai numeroasă și versatilă populație a globului. S-a văzut repede că știința și tehnologia medicală are limitele și riscurile ei, că nu întotdeauna servesc cauza omului în suferință, că biotehnologia și manipularea genetică reprezintă un pericol major pentru umanitate și asta, pentru simplul motiv că este produsul rațiunii umane, întotdeuna dubitabilă și șovăielnică. S-a mai văzut că interesul colectiv tinde să primeze asupra interesului individual, că discriminarea, fie ea și pozitivă, este practicată obsesiv, de multe ori inconștient și abuziv, creind disensiuni și tensiuni între generații.

Am în minte un episod trăit cu ocazia deschiderii lucrărilor celui de al IX-lea Congres Național de Istoria Medicinei, desfășurat la Vaslui exact în urmă cu un an, când gazda întâlnirii, în alocuțiunea sa de bun venit, a afirmat că: în contextul tehnologizării excesive a actului medical, impactul psihologic va fi unul devastator asupra omului care, devenit un simplu obiect scanat, va afla că este purtătorul a cine știe cărei anomalii sau disfucționalități. Dincolo de erorile tehnologice posibile (artefacte imagistice, sau erori de aparat, rezultate fals pozitive sau fals negative), de care nimeni nu ține cont și deși starea de sănătate a persoanei este perfectă, aceasta va fi extrasă din mediul său familial și social și supusă unei izolări sau proceduri la care nu consimte.

Pentru că până la urmă, starea de sănătate, înainte de a fi un algoritm biochimic (cum susțin dataiștii) sau rezultatul unei scanări, este o percepție personală, este o stare de bine fizic, psihic, social, cultural și spiritual, care se consumă într-o realitate individuală percepută la nivelul confortului personal. Simpla informație, pe lângă riscul de mai sus, poate crea în plan psihologic o stare de neliniște, de angoasă care tulbură existența persoanei, ca să nu mai vorbim de consecințe în plan somatic, nu rareori inducându-i până la urmă chiar o stare de boală (așa-zisa somatizare a suferinței psihice), cu toate urmările ei.

Reacția unui ilustru participant din lumea academică, cu preocupări notabile în domeniul eticii medicale și bioeticii, a fost categoric împotrivă, argumentând prin faptul că medicina este o știință umanistă, în care relația medic-pacient se va derula întotdeauna în limitele empatiei și binefacerii, așa cum o cer principiile eticii umaniste. Nu a trecut decât un an și pandemia cu SARS CoV 2 avea să transforme complet tabla de valori, termoscanarea (deocamdată), a devenit o rutină obligatorie în anumite situații, distanțarea fizică între persoane a devenit chiar o distanțare socială, contactul direct este limitat și chiar înlocuit cu tehnici de comunicare la distanță de tip wats-up, on-line, telefonie mobilă etc, pentru că individul a devenit o posibilă sursă de pericol pentru cei din jur, așa cum cei din jur au devenit, la rândul lor, un pericol pentru individ. În felul acesta individul se izolează de comunitate și comunitatea la rândul ei privește individul cu suspiciune, cu tendința evidentă de a-l izola. Este ceea ce trăim astăzi când cel care are neșansa să fie COVID pozitiv, devine automat un paria pentru societate, este extras cu forța din ambientul său, internat și tratat până la sterilizare, iar contacții săi urmăriți cu cerbicie.

Iată cum omul – ființă socială prin excelență – este forțat să se îndepărteze de principiile de bază ale umanismului: empatia, filantropia, iubirea aproapelui, mila față de cel în nevoie sau suferință, până la urmă solidaritatea socială (invocată atât de des), pentru că frica de om tinde să pună stăpânire pe om.

 Relația medic-pacient în context epidemic

Medicul însuși, ca de altfel și cabinetul său sau unitatea în care lucrează, au devenit brusc o posibilă sursă de contaminare, prin urmare, în mentalul colectiv s-a creat percepția că trebuiesc evitate ca fiind riscante. Această percepție a fost accentuată și de faptul că întreaga infrastructură medicală era (și încă este) orientată în combaterea acestei pandemii. În mod fortuit, rețeaua medicală a devenit permisivă doar pentru urgențele medico-chirurgicale, prin urmare orice altă activitate în ambulatoriu de specialitate sau staționarul cu paturi a fost drastic restricționată.

Rigorile impuse sistemului și personalului au mers până acolo încât și echipamentul propus, mai ales pentru serviciul ambulanțier și unitățile de terapie intensvă, au căpătat un aspect bizar (mimând aspectul extraterestru) și care, înafara faptului că impresionează la modul grotesc, nu oferă decât o protecție iluzorie celui care îl poartă, dovadă procentul important de îmbolnăvire și contaminare în rândul personalului medical care lucrează în serviciile de risc maxim. Am convingerea că cei care au lucrat în zonele de risc maxim s-au imunizat deja, o investgație serologică ar putea demonstra acest aspect.

Sunt medic pediatru și mă gândesc cu groază care ar fi fost reacția unui copil mic la vederea unei asemenea apariții, adevărate stafii care l-ar fi marcat pentru totdeuna viața. Din fericire copiii, adolescenții și în general vârstele tinere nu au fost afectate, ca de altfel și vârstele înaintate, decât în condițiile existenței unor comorbidități, aspect care reiese cu claritate din desfășurătorul celor care, din nefericire, au decedat. Explicația rezidă simplu din faptul că, fiind vorba de o infrastructură biologică ultramicroscopică, virusul nu cunoaște nici o barieră, decât parcursul său natural și imunitatea organismului contaminat. Prin urmare, era firesc ca orice măsură intreprinsă să nu facă altceva decât să întârzie manifestarea bolii, ca să nu mai vorbim de suferința și disconfortul pe care îl produce celui infectat, atât sub aspect medical, cât și ca victimă a birocrației medicale (vezi arestările efective ale asimptomaticilor și formelor ușoare, a căror spitalizare nu au avut (și nu au) nici o justificare medicală sau umană, în plus adaugă efectele psihice ale claustrării și riscul unor infecții nozocomiale.

Această distanțare și evitare reciprocă, impusă și autoimpusă, avea neîndoios să afecteze și relația medic-sistem-pacient. În acest context despre ce relație medic pacient mai vorbim? Numai că relația medic pacient avea să mai sufere o lovitură, deja anticipată mai sus și care probabil va tinde să aibă un caracter instituționalizat și anume telemedicina, ca un corolar la ceea ce internetul și în general social-media oferă astăzi ca informație medicală. Este un artificiu greu de imaginat, dar și mai greu de acceptat, pentru că exclude partea esențială a actului medical și anume: evaluarea clinică a pacientului prin examinarea fizică. Situație gravă din perspectiva diagnosticului, pentru că examenul clinic, coroborat cu o anamneză corectă rezultată din chestionarea directă și nu intermediată, are o pondere de peste 70% în stabilirea diagnosticului.

Fără îndoială că mijloacele moderne de comunicare pot oferi elemente de orientare diagnostică și recomandări formale, de moment, valabile pentru o scurtă perioadă de timp, urmate însă de intrarea în cel mai scurt timp a pacientului pe făgașul firesc a asistenței medicale, cu tot ceea ce presupune aceasta: stabilirea formei clinice de boală, stadiul în care se află în evoluția ei, gravitatea ei, fondul biologic pe care evoluiază, comorbiditățile asociate, prescripția terapeutică și evaluarea zilnică sau periodică. Este de la sine înțeles că aceste aspecte nu se pot realiza decât într-o relație directă medic pacient, toate celelalte nu pot fi decât ajutătoare și de moment.

Principiile eticii medicale în vremuri de pandemie

Realitățile pe care corpul medical și sistemul medico-sanitar a trebuit să le înfrunte în acest context pandemic, aveau să se repercuteze de o manieră extrem de negativă asupra principiilor de bază ale eticii medicale, care dăinuie de aproximativ 2500 de ani. Prezente încă din epoca hipocratică, sub forma jurământului lui Hipocrate (pe care și astăzi fiecare medic îl depune la începutul carierei sale), fiecare din cele patru principii de bază, care formează coloana vertebrală a jurământului, au fost preluate de etica medicală modernă și extinse apoi ca elemente de moralitate în domeniul bioeticii.

Primum non nocere (întâi să nu faci rău, sau principiul non malefienței), sau principiul malefienței (să faci numai binele), autonomie în luarea deciziei medicale (principiul dreptului de a decide în privința propriei persoane) și principiul justiției, în sensul respectului pentru pacient și suferința lui, accesului echitabil la sănătate și resursele ei, sunt cele patru principii care guvernează relația medic pacient și sistem medical-comunitate. Se adaugă principiului justiției confidețialitatea actului medical, evitarea discriminării în acordarea asistenței medicale și mai ales, echitate în ceea ce privește alocarea și accesul la resurse, fără nici un fel de discriminare.

Nu rareori în istorie aceste principii au fost sistematic încălcate în virtutea paternalismului medical, în sensul că medicul sau autoritatea medico-sanitară știe cel mai bine ce se cuvine pacientului, fără să țină cont de voința lui. În această abordare, nu numai că se încalcă principiile eticii medicale, dar se aduce atingere gravă drepturilor fundamentale ale omului, ceea ce se poate constitui într-un abuz veritabil. Aceeași situație o regăsim, din nefericire și în abordarea epidemiei de coronavirus, încă în evoluție la noi în țară, când majoritatea principiilor eticii medicale au fost încălcate. Relația medic pacient a fost întreruptă brusc, prin limitarea activității medicale doar la abordarea infecției cu coronavirus și urgențelor medicale și chirurgicale.

Blocarea sistemului medical pentru patologia curentă și patologia cronică, au prejudiciat grav starea de sănătate a marii majorități a populației țării. Această atitudine face trimitere și la aplicarea principiului justiției în alocarea resuselor și, în egală măsură, aduce atingere principiului nondiscriminării în această alocare.

Segmentul de populație care a avut neșansa să fie prinsă în zonele de foc ale Europei s-a trezit, la revenirea în țară, îngrădită sub aspectul libertăților fundamentale prin izolare la domiciliu sau carantinare instituționalizată sub pretextul contextului epidemiologic. Fără nici o formă de consimțământ (informat sau nu), depistarea pozitivă prin testul specific (deși are o marjă de eroare) era și este urmată de internarea obligatorie în spital pentru izolare și tratament, indiferent dacă simptomele sunt prezente sau nu.

Autonomia persoanei a fost încălcată neținându-se cont de opțiunea personală, mai ales că și opțiunea medicală (de bun simț) pentru purtătorii asimptomatici și formele ușoare sau chiar medii, este tratamentul la domiciliu, cu atât mai mult cu cât existau deja date de observație clinică că, deși contagiozitatea virusului este mare, virulența viza doar persoanele vârstnice cu comorbidități și comorbiditățile în general indiferent de vârstă.

Principiul de a nu face rău prin măsurile luate, direct sau indirect, a fost încălcat atunci când bună parte din cetățenii țării au fost forțați să se autoizoleze o perioadă suficient de lungă pentru a crea dificultăți majore pentru cel puțin două categorii de populație: vârstnicii și copiii. Pentru ambele categorii mișcarea (după cum bine se știe) este absolut esențială: pentru vârstnici – cu scopul menținerii tonusului vital, iar pentru copii – pentru dezvoltarea lor. Dincolo însă de impactul somatic, este puternicul impact asupra psihicului la toate vârstele: claustrare, stress, frică, panică, tensiune psihică cu manifestări nervoase care, nu rareori, încărcau atmosfera familială și nu numai. Anxietatea, depresia, nevroza sunt rezultatele unei asemenea situații, cu impact negativ atât asupra persoanelor aflate în atari situații, cât și a ambientului familial.

Un factor agravant a fost și impactul psihologic al massmediei, care a prezentat la unison și la modul catastrofic, scenarii apocaliptice și comentarii care mai mult înspăimântau decât încurajau, sporind astfel stressul cotidian. În acest context principiul binelui, atât de clamat pentru, și în numele protejării comunității, depășește cu mult binele individual, care apare ca fiind sacrificat pentru binele comun. Binele, nu numai că nu a mai fost o problemă individuală, a persoanei în cauză, ci chiar a fost preluat și gestionat de autoritatea de ordine publică și militară sub acoperirea ordonanțelor militare. Aplicarea acestui principiu nu mai aparține relației medic – pacient, care devine una cu tentă adversivă și nici relației comunitate – sistem medico sanitar, care de asemeni devine adversivă, ba mai mult, pune în discuție atât aspectul etic, cât și deontologic în activitatea de ocrotire a sănătății.

Binele individual vs binele colectiv în context epidemic

Acest bine este cu atât mai greu de înțeles, cu cât nu întotdeuna binele individual coincide cu binele colectiv. Este greu să-i explici unui pacient că internarea lui este în folos propriu sau al comunității, atâta timp cât este complet asimptomatic sau prezintă simptome minore, așa cum a fost cazul în celor peste 80% din infectați. Pentru că și magnitudinea procesului inflamator, până la urmă, se traduce într-o formă de boală a cărei manifestare va depinde de fondul biologic al individului (limitat sau nu), în funcție de comorbiditățile pe care eventual le are, de capacitatea lui de reacție la agresiunea biologică, realizând în final percepția individuală a bolii. De aici variabilitatea individuală a manifestărilor clinice. Ceea ce pentru un individ înseamnă formă ușoară pentru altul poate însemna formă medie sau severă.

• Valeriu Lupu – doctor în științe medicale

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.