Pandemia de coronavirus și sistemul medico-sanitar (I)

0
1592

„Dealtfel cu ignoranța sa de care cu greu
își dă seama și cu modul său prea defectuos
de a raționa, omul n-ar fi putut interveni
în acte de o gingășie și de o finalitate atât de
minunate, fără să producă dezordinile
cele mai grave.” – Nicolae C. Paulescu

Actuala pandemie de coronavirus (SARS CoV 2, sau COVID 19) aflată în multe zone ale lumii deja pe panta descendentă, a pus la grea încercare sistemele de sănătate publică din majoritatea țărilor lumii, chiar și pe cele considerate mai performante, cum ar fi cel spaniol, italian, britanic, german și chiar american. Abstracție făcând de odiseea apariției acestui virus în spectrul patologiei infecțioase (mutație naturală sau produs de laborator) în plină dezbatere astăzi, trebuie reținută patogenitatea cîștigată pentru om și, mai ales, gradul extrem de înalt de contagiozitate și virulență, ceea ce a făcut ca în mai puțin de două luni să cuprindă practic întreg mapamondul.

Sistemul medical și epidemia de coronavirus

Până când OMS-ul declară răspândirea pandemică a virusului, până când statele încep să aplice măsurile cuvenite și adaptate situației, viroza deja lovea predilect și năprasnic în două categorii de populație: populația vârstnică și populația purtătoare de boli cronice (diabet zaharat, obezitate, patologie neoplazică, bronhopneumopatii cronice, boli cardiovasculare, renale etc). Cine are curiozitatea să cerceteze mortalitatea generată de COVID 19 va avea surpriza să constate că nici măcar vârsta nu a fost ținta predilectă, ci mai degrabă comorbiditățile pe care vârsta le adună. Mai mult, după ezitările pricinuite de informările tardive privind izbucnirea epidemiei, sistemul medico-sanitar avea să constate existența unor carențe grave în resurse medicale, resurse umane și materiale necesare pentru a face față situației, ceea ce la început pentru sistemul medical însemna a intra în luptă fără arme și muniții.
Se poate spune, fără exagerare, că până sistemul medical și-a pus la punct o strategie de abordare preventivă, sub aspect epidemiologic și curativă, sub aspect terapeutic, de la medicamente și până la aparatură de ventilație asistată, molima făcea victime, deopotrivă, în populația țintă și personalul medical, concomitent cu răspândirea rapidă prin contaminarea masivă a populației. Așa încât, dacă astăzi suntem pe punctul de a intra pe panta descendentă a evoluției naturale a bolii, aceasta se datorează creșterii gradului de imunitate a populației, care a atins o anumită cotă, și nu măsurilor haotice și în pripă luate de autorități, măsuri cu care se vor găsi destui să se împăuneze după ce pericolul va fi trecut.
Este interesant de constatat că, deși avem un sistem de urgență prespitalicească și urgență spitalicească, pe care doctorul Raed Arafat l-a moșit preț de aproape două decenii, printre atâtea situații catastrofice și chiar cataclismice cu care ne-a obișnuit, nu a prevăzut și o catastrofă biologică. Am fi avut probabil un set de norme, protocoale și proceduri în plus, de la care dacă te abați poți fi încadrat la „zădărnicirea măsurilor de prevenire a îmbolnăvirii”, noțiune interpretabilă care face trimitere către domeniul eticii medicale și chiar al bioeticii, pentru că aduce atingere drepturilor și libertăților fundamentale ale omului. Poate singura consolare pentru cei chemați sau numiți să gestioneze situația este că dezastrul s-a regăsit și la case mai mari, care au tratat amenințarea cu un soi de aroganță și încredere, repede transformată într-un jalnic mieunat de pisică rănită, deși până atunci erau cu coada pe sus.

Realități românești

Din păcate, aceeași atitudine o vom regăsi și în România, în care – deși alarma generală a fost dată încă din ianuarie 2020 prin evenimentele din Wuhan, prin alerta OMS-lui și dezastrul care începuse în Italia și Spania – clasa diriguitoare era extrem de preocupată cu probleme de ordin politic (alegeri anticipate, dispute politice, răfuieli și acțiuni denigratorii la toate nivelele), care, privite retrospectiv, astăzi par de un ridicol absolut. Alerta pentru autoritățile române apare pe 26 februarie, odată cu confirmarea primului caz de infecție COVID 19, ca apoi, pe 22 martie, să fie anunțate primele decese atribuite aceluiași virus. S-au constituit în pripă Comitetul Național pentru situații speciale de urgență, Consiliul Științific, Grupul Strategic de Comunicare, toate formate din elita infecționistă și epidemiologică a țării, adusă brusc în prim plan, dar cu mijloace de acțiune extrem de limitate.
S-au transmis recomandări pentru populație, s-au luat măsuri la nivel comunitar, s-a încercat mobilizarea rețelei de asistență primară (medicina de familie), mobilizarea rețelei de urgență prespitalicească și spitalicească, evacuarea spitalelor și transformarea lor peste noapte în spitale COVID și non-COVID sau cu circuite COVID și non-COVID, ceea ce avea să bulverseze întreg sistemul medical al țării. Cât de eficiente au fost aceste măsuri? s-a văzut imediat, prin izbucnirea a numeroase focare în comunități, unități sanitare, azile pentru îngrijirea persoanelor vârstnice, creînd o stare de panică copios exploatată de media și îndeosebi de canalele comerciale de știri. Sigur, privite evenimentele retrospectiv, oricine poate fi suspectat de subiectivism critic în analiza lor, dar totuși nu se poate trece cu vederea unele abordări nefericite, lentoarea în luarea deciziilor și mai ales cât de nepregătit era sistemul pentru a face față unei asemenea situații.
Prima mare greșeală a fost izolarea voluntară la domiciliu ca metodă de carantinare pentru valul uriaș de români (preponderent emigranți economici, și nu diaspora) care se întorceau acasă, practic goniți de realitățile țărilor în care lucrau (Italia, Spania, Franța, Marea Britanie, Germania, Austria etc.) și care au contribuit decisiv la răspândirea de facto a virusului în toată țara. Aici, carantinarea clasică cunoscută încă din secolul al XIV-lea, de pe vremea ciumei (moartea neagră), trebuia aplicată prin instituirea unui cordon de protecție sanitară la granița de vest a țării și reținerea într-un sistem carantinal instituționalizat de-a lungul întregii frontiere de vest, ușor de realizat prin rețeaua hotelieră a zonei, sub jurisdicția armatei și autorităților locale, pentru că urmarea era previzibilă.
Orientarea către această soluție devenise și mai clară când cifrele comunicate de ministrul sănătății din data de 19 martie anunțau că din cele 277 de cazuri confirmate până atunci, marea lor majoritate erau de import (Italia) sau contacți direcți ai acestora. Situația se va complica și mai mult odată cu pătrunderea în țară a peste un milion de persoane netestate pentru coronavirus într-un interval record, mai ales că în țările de unde veneau evoluția pandemiei era deja explozivă. În aceste condiții, este evident că pentru situația momentului, dat fiind contextul pandemic în ascensiune, carantinarea instituționalizată trebuia să prevaleze, iar pătrunderea în țară să fie permisă doar după cele 14 zile stabilite pentru carantină, perioadă în care eventuala contaminare s-ar fi putut manifesta clinic ca boală.

Medicina primară și supravegherea epidemiologică

Acest sistem de izolare voluntară la domiciliu a pus la grea încercare sistemul de supraveghere care trebuia să fie rețeaua medicinei primare, reprezentată la noi de medicii de familie și, desigur, structurile de resort din cadrul direcțiilor de sănătate publică teritoriale. Ori, după cum se știe, medicul de familie nu gestionează medical o zonă geografică determinată și nici populația aferentă acesteia, ci o listă de pacienți în care izolatul sau familia lui poate să figureze sau nu, ca să nu mai vorbim de supravegherea epidemiologică sau starea de igienă a comunității, care, prin fișa postului, îi este complet străină, pentru că nu-i intră în atribuțiile contractuale.
Reamintim faptul că, altădată, structura medico-sanitară sub forma circumscripțiilor medico-sanitare nu numai că era implicată direct și cu responsabilități precise în gestionarea stăriii epidemiologice și de igienă a teritoriului arondat, dar avea și cadru specializat în domeniu, în persoana asistentului de igienă și oficiantului sanitar, care gestionau focarele epidemice sau cu potențial epidemic, obiectivele sanitare (unități de alimentație publică, surse de apă, colectivități școlare etc.), starea de igienă a comunității, imunizarea populației, registrul de vaccinări și orice situație cu impact epidemiologic într-o comunitate. Este ușor de imaginat în situația pe care o trăim astăzi cât de ușor și profesionist ar fi fost de supravegheat izolarea la domiciliu, fără echipe de la centru de județ sau poliție.
S-a constatat repede că această modalitate de supraveghere prin cabinetul medicului de familie este limitată ca eficiență, pentru că nevoile contextului epidemiologic exced prevederilor contractuale sau posibilităților cabinetelor medicilor de familie. S-a recurs atunci la implicarea mai largă a Direcțiilor de Sănătate Publică și Inspecției Sanitare de Stat, sau Direcției de Medicină Preventivă, altădată instituții cu o puternică implicare în ceea ce îndeobște numim sănătate publică (unități medicale spitalicești și ambulatorii de specialitate, dispensare medicale, epidemiologie, igiena muncii, igienă comunală, mediu, aprovizionare cu apă, alimentație publică etc).
Cu încadrare pe măsură, ca resursă umană (igieniști, epidemiologi, compartimente de specialitate bine încadrate, putere decizională și responsabilități precise în gestionarea problemelor de sănătate publică la nivelul unei regiuni sau județ) s-au obținut rezultate spectaculare pe tărâmul igienei, epidemiologiei și prevenției atât pe linie de igienă generală, cât, mai ales, în eradicarea unor boli ca: poliomielita, holera, tifosul exantematic, malaria, difteria, tetanosul, febra tifoidă, tuberculoza, tusea convulsivă, rujeola etc.
Din fericire, pentru acest trecut glorios sub aspect epidemiologic, mai avem încă personalități care pot depune mărturie despre războiul cu aceste molime (unele cu caracter endemic pentru țara sau zona noastră geografică), cum ar fi eminentul profesor Geza Molnar, de la Cluj, sau distinsul doctor Ion Buzdugan, de la Iași, prin ele însele mărturii vii ale marii școli de epidemiologie și microbiologie românească care, prin corifeii săi, devenise emblematică în Balcani și nu numai, personalități pe care nu le mai consultă nimeni astăzi.
În locul acestor structuri teritoriale, sănătatea publică s-a trezit cu niște birouri teritoriale, cu dublă subordonare, în care epidemiologii sunt o raritate, cadrele de specialitate pe domenii sunt de asemenea o raritate, funcționând ca o structură birocratică greoaie, excelând, după posibilități, în gestionarea unor programe, sau în supraveghere și raportare statistică. Ba chiar unele voci din rândul „reformiștilor” și „progresiștilor”, de care nu ducem lipsă astăzi, găseau de cuviință limitarea, dacă nu chiar desființarea acestor structuri pe care, în viziunea lor îngustă, le găseau inutile.

Sănătatea publică și mediul

Dintru început trebuie subliniat faptul că astăzi, mai mult ca oricând, sănătatea publică în accepțiunea ei largă, și mai ales din perspectiva bioeticii, depășește cu mult starea de sănătate a indivizilor care alcătuiesc o colectivitate. Ea privește în egală măsură, dacă nu chiar decisiv, și sănătatea mediului în care individul trăiește, prin calitatea sa și riscurile din totdeauna pe care le presupune un mediu nesănătos. Pentru că, până la urmă, nu se poate vorbi de individ sănătos într-o comunitate bolnavă, așa cum nu se poate vorbi nici despre o comunitate sănătoasă alcătuită din indivizi bolnavi, ceea ce face ca relația între sănătatea individului și mediul său de viață (climă, zonă geografică, risc epidemiologic, structură demografică, patologie cronică) să fie mai strânsă ca niciodată.
Cu un număr insuficient de specialiști și cu echipe alcătuite ad-hoc din personal care nu rareori nu aveau nici o tangență cu epidemiologia și rigorile ei, este ușor de închipuit ce calitate aveau anchetele epidemiologice și ce calitate avea supravegherea epidemiologică a teritoriului arondat. În aceste condiții, gestionarea unei situații epidemice majore, cum pare să fie cea pe care o parcurgem, alimentată copios de un aflux uman (ca sursă de infecție greu de controlat) a devenit o problemă extrem de dificilă, ceea ce a și dus la introducerea stării de urgență, cu ordonanțele militare de rigoare, cu impunerea unor restricții în care restrângerea drepturilor cetățenești erau cele mai dure.
Iată de ce teritorializarea asistenței medicale în structuri care să cuprindă în egală măsură asistența medicală curativă și preventivă, dar și supravegherea sanitară a teritoriului comunității respective, redevine o necesitate care poate fi adaptată, desigur, la realitățile timpurilor noastre. În cadrul acesteia, redimensionarea activității medicale primare în alți parametri decât cei actuali, completarea ei cu activitatea în domeniul prevenției și prezența asistentului de igienă în echipa unității de asistență primară devine absolut necesară.

Serviciul de urgență în context epidemic

Un rol discutabil l-au avut și serviciile de asistență de urgență prespitalicească și spitalicească, în rândurile cărora aveau să apară primii contaminați, pentru că solicitările celor întorși acasă la apariția simptomelor se făceau doar prin numărul de urgență. Aici avea să se vadă cât de nefastă pentru unitățile spitalicești a fost crearea acestui serviciu, pentru că devenise o rutină ca pentru orice problemă medicală de oriunde din teritoriu, urgență sau nu, să se apeleze serviciul de urgență, care, în felul acesta, devenise un fel de „taximetrie medicală”.
Astfel, toată patologia din teritoriu adusă în spital în această manieră trebuia să treacă prin unitatea de primiri urgențe, realizându-se astfel un adevărat melanj de patologie de urgență sau curentă, acută sau cronică, infecțioasă sau neinfecțioasă, contagioasă sau necontagioasă, mergând până acolo încât se gestionau chiar internările în spital.
Staționarea obligatorie în aceste unități pentru evaluarea în urgență și evaluarea de specialitate a deschis o cale largă și sigură de intercontaminare, cel puțin în primele două săptămâni – până la amplasarea corturilor de triere epidemiologică în curtea spitalelor (deservite de același personal), cu introducerea echipamentelor de protecție pentru personal (între care celebrele izolete pentru transportul bolnavilor – absolut inutile), a criteriilor de selecție a bolnavilor și a testelor rapide de diagnostic. Evident că emigranții economici, cu sau fără izolare voluntară la domiciliu, care se revărsau în țară goniți de realitățile occidentului, la apariția simptomelor apelau serviciile medicale prin sistemul de urgență, contribuind astfel la răspândirea infecției cu coronavirus.
Era evident, de asemenea, că transmisia bolii devenise comunitară, moment în care se poate considera că epidemia a scăpat de sub control. Din acest moment, orice persoană, orice suprafață atinsă, orice zonă suprapopulată, orice spațiu neigenizat, orice deplasare dincolo de habitat se puteau constitui într-un factor de risc pentru contaminare. A urmat carantinarea instituționalizată la graniță, concomitent cu măsuri de limitare a revenirii în țară a emigranților, introducerea restricțiilor prin starea de urgență și introducerea ordonanțelor militare, internarea obligatorie a celor depistați pozitivi în unități spitalicești desemnate ca spitale covid și spitale de suport, indiferent de modul de manifestare a bolii: asimptomatică, forme ușoare, forme medii, severe sau grave, criteriul unic fiind testul pozitiv și definiția de caz.

Valeriu Lupu – doctor în științe medicale

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.